بیمه درمان تکمیلی در سه حالت بیمه تکمیلی انفرادی، بیمه درمان خانواده و بیمه تکمیلی گروهی در اختیار مردم و موسسات قرار دارد.
بیمه تکمیلی انفرادی نوعی از بیمه‌نامه‌ست که مختص یک نفر است. در واقع نوعی بیمه‌ناه درمانی تکی و جداگانه است که هرشخص می‌تواند با داشتن بیمه پایه، خودش را بیمه تکمیلی کند. این نوع بیمه‌نامه شامل تمام پوشش‌های بیمه تکمیلی گروهی می‌شود با این تفاوت که قیمت بیمه تکمیلی انفرادی نسبت به بیمه تکمیلی گروهی بیشتر است. هزینه بیمه تکمیلی انفرادی با توجه به میزان سقف تعهدات انتخابی بیمه‌نامه و نوع پوشش‌های آن بستگی دارد.
بیمه درمان خانواده همان بیمه انفرادی است با این تفاوت که شخص می‌تواند علاوه بر خودش تمام اعضای خانواده‌اش را بیمه کند. اگر سرپرست خانوار از سمت محل کارش بیمه تکمیلی نشده باشد، می‌تواند خودش اقدام کند و از بیمه تکمیلی خانواده استفاده کند و همسر، فرزندان و حتی پدر و مادرش را نیز بیمه کند.
اما موضوع اصلی در این مقاله مربوط می‌شود به بیمه تکمیلی گروهی که قرار است بیشتر در مورد آن صحبت کنیم. پس همراه ما در شرکت فرزانگان آینده باشید تا شما را با چند و چون این نوع بیمه‌نامه و کاربردهای آن بیشتر آشنا کنیم.
این بیمه مختص گروه‌ها، سازمان‌ها و ادارات مختلف است تا کارکنان‌شان را بیمه کنند. در واقع کارفرما می‌تواند اعضای سازمان خود را که شامل تمامی کارکنان رسمی، قراردادی و پیمانی هستند را بیمه تکمیلی کند. حتی کارفرما می‌تواند کارکنان بازنشسته مجموعه خود را نیز تحت این نوع پوشش بیمه قرار دهد.
نکته مهم در این بیمه‌نامه این است که تعداد افراد باید از حدی بیشتر شود و تمام افراد باید تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی باشند.
• جبران هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین
• جبران هزينه‌های درمانی برای نازایی و ناباروری
• جبران هزینه تشخیص بیماری‌ها و ناهنجاری‌های جنین به شرط داشتن پوشش زایمان
• جبران عمل‌های جراحی تخصصی که شامل جراحی مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی نخاع، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان می‌شود.
• جبران هزينه‌های بستری، شیمی درمانی، جراحی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گاماناپف و انواع سنگ‌شکن در بیمارستان‌ها و مراکز جراحی محدود و Day Care
• جبران هزينه‌های مربوط به رفع عيوب انكساری چشم مثل عمل لیزیک، لازک و…
• هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشک
• جبران هزینه‌های پاراکلینیکی یا تشخیص درمانی که شامل سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع سی‌تی اسکن، ام.آ‌ر.آی، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، دانسیتومتری، تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفس(اسپیرومتری-PFT) نوار عضله(EMG)، نوار عصب(NCV)، نوار مثانه،(سیستومتری یا سیستوگرم)، نوار مغز(EEG)، انواع آندوسکوپی، هولترمانیتورینگ قلب، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، آنژیوگرافی چشم و اعمال مجاز سرپائی شامل شکستگی و در رفتگی، بخیه، گچ‌گیری، ختنه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی می‌شود.
• جبران هزینه‌های ویزیت و دارو
• جبران هزینه خرید سمعک
• جبران هزینه عینک و لنز تماس طبی
• جبران هزینه‌های دندانپزشکی
• جبران هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی از جمله آزمایش‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب شناسی و ژنتیک پزشکی، فیزیوتراپی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب
• جبران هزینه آروتز که بلافاصله بعد از عمل جراحی مورد نیاز باشد
• جبران هزینه تهیه اعضاء طبیعی بدن
• جبران هزینه همراه افراد زیر ۷ سال و بالاتر از ۷۰ سال در بیمارستان
اساسا این بیمه‌نامه با توجه به تعداد افراد تحت پوشش، تعهد و خدمات متفاوتی را ارائه می‌دهند. اما به طور کلی خدمات یکسانی مه قابل استفاده برای همه است به شرح زیر می‌باشد:
• در بیمه تکمیلی گروهی، می‌توان علاوه بر اعضای سازمان، خانواده افراد که شامل همسر، فرزندان، پدر، مادر و افراد تحت تکفل هستند را تحت پوشش قرار داد.
• افراد می‌توانند پوشش‌های بیمه‌ای متفاوت را برحسب نیاز و بر اساس سقف مدنظرشان تعیین کنند.
• گروه‌هایی که متشکل از افراد زیادی هستند قابلیت انتخاب خدمات مختلف بیمه‌ای بدون درنظر گرفتن سقف مالی را دارند.
• یکی از بهترین مزیت‌ها امکان پرداخت حق بیمه به صورت اقساط ماهانه است. بدین ترتیب هرماه مبلغی از حقوق افراد جهت حق بیمه کسر می‌شود.
• امکان ارئه بیمه برای شرکت‌ها و سازمان‌هایی که تعداد نیروهای آن‌ها کمتر از 50 نفر است نیز میسر است.
• افراد می‌توانند تمامی افراد تحت تکلف خود را بیمه کنند اما شرایطی نیز برای این امر درنظر گرفته شده از جمله اینکه: این بیمه برای فرزندان پسر با ارائه گواهی اشتغال به تحصیل تا سن 22 سالگی، برای پسران دانشجوی رشته پزشکی با ارائه گواهی اشتغال به تحصیل تا سن 26 سالگی و فرزندان دختر تا زمان ازدواج قابل اجراست.
اصولا تمام شرکت‌های بیمه‌ای موارد مشابهی را جزء استثنائات خود دارند و در صورت بروز خسارتی در ارتباط با هرکدام از مواردی که در ادامه به آن‌ها اشاره خواهیم کرد، شرکت بیمه خسارتی را به شخص بیمه شده پرداخت نمی‌کند. این موارد به شرح زیر هستند:
• جنون
• جراحی لثه
• ترک اعتیاد
• انفجارات هسته‌ای
• هزینه‌های مربوط به معلولیت ذهنی و از کارافتادگی
• خودکشی و خسارات ناشی از اعمال مجرمانه فرد بیمه شده
• خسارت‌هایی از قبیل سیل، زلزله و آتشفشان
• جراحی فک مگر اینکه به علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد
• تمامی عمل‌های جراحی که به منظور زیبایی انجام می‌شوند، مگر اینکه به علت وقوع حادثه باشد.
• همه لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند مگر به نظر پزشک معتمد شرکت بیمه
• عیوب مادرزادی مگر مواردی که طبق تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد شرکت بیمه، رفع آن جنبه درمانی داشته باشد.
• جنگ، شورش، اعتراض، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا، اقدامات احتیاطی مقامات قضایی و انتظامی و عملیات خرابکارانه با تایید مقامات ذی‌صلاح
• هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد شرکت بیمه
• هزینه همراه بیماران بین ۷ تا ۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معتمد شرکت بیمه
• تمامی هزینه‌های درمانی و پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن از سوی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی اعلام نشده باشد.
• رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد شرکت بیمه درجه نزدیک بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به اضافه آستیگمات) کمتر از ۳ دیوپتر باشد.
• سن افرادی که بیمه می‌شوند می‌تواند از بدو تولد تا 60 سالگی باشد. کسانی که سن 60 تا 70سالگی تمام را دارند شامل 50 درصد افزایش حق بیمه و افراد 70 تا 80 سال را با 100 درصد افزایش بیمه، تحت پوشش قرار می‌دهند.
• بیمه شدگان بیمه‌نامه‌های گروهی ۷۰ درصد کسانی هستند که مشخصات آن‌ها در لیست بیمه تامین اجتماعی کارکنان بیمه گذار ثبت شده باشد.
• اصولا حق بیمه و سقف درخواست‌ها براساس تعداد افراد متقاضی در یک موسسه طرح‌های درمانی مدنظرشان ارئه می‌شود.
دریافت هزینه‌های درمانی از شرکت‌های بیمه از طرق متفاوت انجام می‌شود که شامل موارد زیر است:
• اگر شخص بیمه شده با معرفی‌نامه به یکی از مراکز درمانی طرف قرارداد مراجعه کند، نیازی به پرداخت هزینه ندارد و میزان خسارت از سقف تعهداتش کسر خواهد شد.
• در پرداخت هزینه‌های مربوط به بستری، شخص بیمه شده باید حداکثر ظرف ۵ روز از زمان بستری شدن هر یک از بیمه‌شدگان در بیمارستان و قبل از ترخیص، مراتب را به شرکت بیمه ارائه کند.
• اگر شخص بیمه شده از مزایای شرکت بیمه درمان تکمیلی اول خود استفاده کند، مابه‌التفاوت خسارت را بعد از انجام کارشناسی خسارت و متناسب با تعرفه مورد عمل اصل همترازی تا سقف تعهدات شرکت بیمه‌گر و بدون کسری فرانشیز دریافت می‌کند. البته با این شرط که مجموع هزینه‌های پرداختی بیمه‌گر اول و این بیمه تکمیلی از ۱۰۰ درصد هزینه‌های مورد تعهد فراتر نرود.
• شخص بیمه شده می‌تواند به انتخاب خود به هر یک از بیمارستان‌های داخل کشور مراجعه کرده و صورتحساب مرکز درمانی به همراه دستور پزشک که علت بیماری و شرح معالجات در آن درج شده را به شرکت بیمه ارائه دهد. شرکت بیمه با توجه به تعهدات درج شده در قرار داد و بر اساس تعرفه درمانی وزارت بهداشت و درمان خسارت را به بیمه شده پرداخت می‌کند.
• اگر بیمه شده به مراکز درمانی که طرف قرارداد شرکت بیمه نیستند، مراجعه کند هزینه‌های مربوطه بر اساس بالاترین تعرفه مندرج در قرارداد بیمه‌گر با مراکز درمانی هم‌درجه محاسبه و پرداخت می‌شود.
• بیمه‌گذار و بیمه شده موظف هستند حداکثر تا مدت ۵ روز از زمان بستری شدن هر یک از بیمه شدگان در بیمارستان و قبل از ترخیص، مراتب را به شرکت بیمه اعلام کنند.
• حداکثر زمان قابل قبول در خصوص پذیرش اصل اسناد و مدارک پزشکی بیمه شدگان به صورت مستقیم مدت ۹۰ روز از تاریخ ترخیص از بیمارستان و یا انجام هزینه‌های مربوطه توسط بیمه شده می‌باشد. شرکت بیمه برای هزینه‌های درمانی که خارج از مدت زمان تعیین شده به شرکت تحویل داده شوند تعهدی نخواهد داشت.
• اصولا شرکت‌های بیمه باید حداکثر ظرف مدت پانزده روز کاری بعد از تاریخ تکمیل مدارک و دریافت کلیه اسناد و مدارکی که بتوان به وسیله آن‌ها میزان خسارت وارده و حدود تعهد خود را تشخیص داد، خسارت را پرداخت کند.
• در مورد هزینه‌های ویزیت دارو و دندانپزشکی به علت محاسبه توسط کارشناسان مربوطه، تاریخ پرداخت خسارت‌های مذکور حداکثر تا ۳۵ روز کاری می‌باشد.
• بیمه‌گذار بیمه درمان گروهی باید صورت هزینه‌های پاراکلینیکی را حداکثر ظرف مدت ۳ ماه و بیمارستانی را حداکثر ظرف مدت ۴ ماه پس از تاریخ تنظیم صورت حساب به شرکت بیمه تحویل دهد. بعد از گذشت این زمان شرکت بیمه تعهدی برای پرداخت خسارت‌ها نخواهد داشت.
وجود بیمه پایه در بیمه نامه‌های تکمیلی از دو منظر می‌تواند در ارائه خدمات موثر باشد.
مورد اول اینکه بخشی از هزینه‌های درمانی را بیمه پایه جبران می‌کند و مورد دوم آن است که اکثر شرکت‌های بیمه برای عضویت کارکنان خود، لیست بیمه تامین اجتماعی آنان را درخواست می‌کند. بر این اساس باید 70درصد افراد متقاضی برای ثبت‌نام در بیمه تکمیلی گروهی در لیست بیمه تامین اجتماعی باشند.
معمولا یکی از نکات مهمی که بیمه‌گذاران زمان استعلام قیمت توجه ویژه‌ای به آن دارند در خصوص فرانشیز بیمه است. بیمه‌گذاران ترجیح می‌دهند که بیمه‌نامه آن‌ها فرانشیز نداشته باشد یا اگر قرار است فرانشیز داشته باشد میزان آن بسیار اندک باشد.
در این راستا شرکت‌های بیمه برای گروه‌هایی که تعداد اعضای آن‌ها زیاد است طرح‌های بیمه بدون فرانشیز درنظر گرفتند. میزان فرانشیز در بیمه‌نامه‌های درمان گروهی با توجه به شرایط قرارداد می‌تواند بین 5 تا 30 درصد باشد.
گفتنی‌ست ممکن است که میزان فرانشیز در یک قرارداد برای پوشش‌های مختلف متفاوت باشد مثلا برای ویزیت و دارو 20 درصد و برای هزینه‌های دندانپزشکی 30 درصد باشد.
• اعتبار بیمه‌گر پایه در زمان صدور بیمه‌نامه الزامی است
• تعداد بیمه شدگان حداقل ۲۰ نفر می‌باشد
• میزان فرانشیز کلیه طرح‌ها ۱۰% است
• دوره انتظار رفع عیوب انکساری، سمعک و بیماری‌های مزمن، ۳ ماه و زایمان نازایی و باروری حداقل ۹ ماه، از تاریخ صدور بیمه‌نامه می‌باشد
• نام تمامی متقاضیان بیمه‌نامه باید در لیست تامین اجتماعی درج شده باشد
• در صورت استفاده از بیمه‌گر پایه (اول) فرانشیز صفر می‌باشد
برای دریافت مشاوره از کارشناسان شرکت تامین فرزانگان آینده می‌توانید با شماره 89313000-021 تماس حاصل کرده و یا پیغام خود را از طریق واتس‌اپ برای شماره 09023927697 ارسال کنید. کارشناسان ما در اسرع وقت پاسخگوی شما خواهند بود.